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省级职工医疗保险转诊转院转外就医特检特治特殊用药家庭病床门诊特殊病审批程序
亚博政府网站:    来源:    创建时间:2015/7/29 9:44:50    

  

一、审批范围:省级国家机关、企业单位、事业单位、社会团体,中央驻省企业和事业单位(不包括驻海西州企事业单位)参保人员。

二、核签证件或证明文件名称:《青海省省级职工医疗保险特殊病种医疗证》、《青海省省级职工医疗保险转外就医审批表》、《青海省省级职工医疗保险特殊病种鉴定表》。

三、办事机构:省职工医疗保险管理局。

四、办事依据:《亚博体育官方网站关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《关于印发青海省城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案的通知》(青政[2000]72号)、《青海省省级职工基本医疗保险实施细则(青政[2000]111号)、省劳动保障厅、省发展计划委、省财政厅、省卫生厅《关于转发〈关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知〉的通知》(青劳社厅发[2000]98号)。

五、审核条件:

(一)州县诊断治疗有困难需到省级定点医院治疗的;

(二)省内诊断不明,没有治疗手段需转省外治疗的;

(三)年内第二次以上(包括第二次)做CTECT、核磁共振,做直线加速器、肾移植、肾透析、高压氧、体内置放材料(心脏起博器、心脏支架、人工晶体、冠脉造影、人工髋关节、钢板、镙钉等)的;

(四)药品单价超过500元(包括500元)以上及青海省药品目录规定的需审批后方可使用的药品;

(五)癌症晚期、瘫痪卧床不起需要需要家庭病床的病人;

(六)各种恶性肿瘤门诊放疗化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析、经省医保局批准的组织器官移植出院后使用抗排斥免疫调节剂、糖尿病、高血压(Ⅲ期)等门诊特殊病。

六、办事程序:

(一)转诊、转院、转外就医:

1、州县诊断治疗有困难需转省级定点医院诊治的,应持居住地定点医院的转院证、单位证明和职工基本医疗保险病历本到省医管局审批。省医管局经审核同意后,在居住地定点医院的转院证明上加盖“青海省医疗保险管理局医疗保险医疗管理专用章”。

2、省内最高级别医院诊断不明或无治疗手段确需转省外医院诊治的,需医院填写《青海省省级职工医疗保险转外就医审批表》,由主治医师书写病情摘要、科主任签字并加盖医院印章后,持单位介绍信和职工本人基本医疗保险病历本到省医管局审批。省医管局经审核同意后,在《青海省省级职工医疗保险转外就医审批表》加盖“青海省医疗保险管理局医疗保险医疗管理专用章”。

(二)特检特治、体内置放材料:

由主诊医生填写《省级职工社会医疗保险大型设备申请检查报告单》(医生需注明临床诊断申请理由、检查项目、部位、价格等,体内置放材料需须提供材料费的产品说明书、发票复印件,外伤需出具单位证明及外伤详细经过),科主任签字,医院医保办审批盖章后到省医管局审批。

(三)特殊用药:

由主治医生提出使用理由、药品价格、数量,科主任签字,医院医保科审核同意盖章后到省医管局审批。白蛋白审批需附病历首页复印件及病危通知单。

(四)家庭病床:

由定点医院有家庭病床科的医师书写门诊病历(住家庭病床的临床诊断及理由)并开具家庭病床住院证盖章后到省医管局审批(一个疗程不超过3个月)。

(五)门诊特殊病鉴定:

本人持《青海省省级职工医疗保险特殊病种鉴定表》到指定医院(省人民医院、青医附院)进行鉴定后附所需要的辅助检查材料和出院证,经医院和单位盖章后由单位经办人统一到省医管局鉴定。

七、办理审批(鉴定)时限:

(一)转诊、转院、特检、特治申请即时审批(特殊情况除外);

(二)体内置放材料、特殊用药、转外就医、家庭病床等当日完成审批(特殊情况除外);

(三)各种恶性肿瘤门诊放疗化疗、慢性肾功能衰竭的门诊肾透析、经省医保局批准的组织器官移植出院后使用抗排斥免疫调节剂的门诊医疗费等,从收到申请之日起15个工作日完成鉴定、审批(特殊情况除外)。

(四)糖尿病、高血压(Ⅲ期)等门诊特殊病审批每半年办理一次。已经办理门诊特殊病的人员,每年度复查一次,费用由个人自理(当年新办理的不再进行复查)。

八、争议处理:

参保人员对省医保局转诊、转院、转外就医、特检、特治、特殊用药、家庭病床、门诊特殊病审批结果或待遇核定支付有异议的,可向本厅申请行政复议,也可先向省医保局申请复查,对复查结果不服,再向省劳动保障厅申请行政复议。先申请复查的,省医保局应在20日内作出复查结论并书面答复申请人。